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弱视的病因

  • 来源:宜宾爱迪眼科医院
  • 更新时间:2019-10-13 10:21
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    (一)斜视性弱视(strabismic  amblyopia)。患者有斜视或曾有过斜视,由于眼位偏斜而发生复视,为了解除或克服斜视所造成的复视,大脑视皮质中枢就抑制由斜视眼传入的视觉冲动。斜视眼的黄斑功能长期被抑制而导致弱视。这种弱视是斜视的后果,是继发的,功能性的,因而早期适当治疗,弱视眼的视力可以提高,但也有少数顽固病例,虽经长期治疗,视力改善不多。

  (二)屈光参差性弱视(anisometropic  amblyuopia)。由于两眼屈光参差较大,在两眼黄斑形成的物象清晰度不同或大小差别太大,融合困难,脑皮质中枢只能抑制来自屈光不正较大的眼的物象,日久发生弱视。这种弱视是功能性的,经过治疗有可能恢复视力。如果早期矫正屈光不正有可能防止其发生。

  (三)形觉剥夺性弱视(form  deprivation  amblyopia)。在婴幼儿期,如有角膜混浊、上睑下垂、先天性白内障,甚至不恰当的遮盖一眼,使得光线不能充分进入眼内,剥夺了该眼黄斑接受正常光刺激的机会,视功能发育受到抑制而发生弱视。这种弱视,不仅视力低下,而且预后也差。

  (四)屈光不正性弱视(ametroic  amblyopia)。多为双侧性。发生在没有戴过矫正眼镜的高度屈光不正者。戴合适眼镜后,能使视力逐渐提高,但为时较长,一般需2~3年。

  (五)先天性弱视(congenital  amblyopia)。发病机理目前尚不十分清楚,可能由于在出生后,视网膜或视路发生小出血而影响视功能的正常发育。有些继发于眼球震颤,全色盲等。这种弱视预后不佳。

  (一)发病原因

  目前多采用von Noorden的分类,即将弱视分为如下5种:斜视性弱视、屈光不正性弱视、屈光参差性弱视、形觉剥夺性弱视和先天性弱视。Dale建议将从出生到6岁这一视觉发育敏感期产生的视觉发育障碍所引起的弱视称为发育性弱视。发育性弱视包括斜视性、屈光不正性、屈光参差性、形觉剥夺性弱视,不包括先天性弱视(图1)。

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  1.斜视性弱视(strabismic amblyopia) 斜视发生后,两眼不能同时注视指定目标,同一物体的物像不能同时落在两眼视网膜的对应点上,因而引起复视。另外,当斜视发生后,双眼黄斑注视不同目标,由于融合功能存在,大脑中枢将两眼黄斑所注视的两个截然不同的目标重叠在一起,因而产生混淆。因斜视引起的复视和混淆给患者带来极度不适,视中枢就主动抑制斜视眼黄斑输入的视觉冲动。当该黄斑长期处于被抑制状态后就会导致斜视性弱视的发生。

  单眼斜视易发生弱视,而交替性斜视由于两眼存在交替注视和交替抑制,其抑制是暂时的,故不易形成弱视。

  内斜视发病较早,常发生在双眼单视功能形成之前,所以弱视易发生。外斜视一般发病较晚,斜视眼黄斑抑制较轻,一旦斜视被矫正之后易恢复双眼单视功能。

  这种弱视是斜视的后果,是继发的、功能性的,因而是可逆的,预后较好。但斜视发生得越早,弱视程度越深,如不及时治疗,治愈的可能性就很小。

  斜视性弱视从统计学上看有以下4个待点:

  (1)内斜视比外斜视的弱视发生率高。

  (2)恒定性斜视比间歇性斜视的弱视发生率高。

  (3)3岁以前出现斜视时弱视的发生率高,而且弱视不易治愈。

  (4)单眼斜视持续时间越长,弱视程度越深。

  2.屈光不正性弱视(ametmpic amhlyopia) 屈光不正性弱视多见于中高度远视及散光,由于在视觉发育的关键期(出生至3岁)及敏感期(6岁之前),没有给予正确的验光配镜,视网膜上的物像始终是模糊不清的,大脑中枢长期接受这种模糊的刺激,久之便可形成弱视。这种弱视由于两眼视力相等或接近,没有双眼融合障碍,不引起黄斑深度抑制,故在配戴合适眼镜后,两眼视力均会提高,是弱视治疗效果中最好的一种。

  关于散光引起弱视的原因是角膜相互垂直的两条子午线的角膜曲率半径不等,外界物体的影像通过眼的屈光系统,特别是角膜,不能在视网膜上形成焦点而是形成焦线,无论眼如何调节,视网膜上始终不能形成清晰的影像,日久便会形成所谓的子午线性弱视。

  3.屈光参差性弱视(anisometropic amblyopia) 双眼屈光度不等叫屈光参差。大多是远视,双眼球镜之差≧1.50D,柱镜之差≧1.0D。由于屈光参差太大,落在两眼视网膜上的物像清晰度和像的大小均不等(双眼屈光度每相差1.0D,双眼物像大小相差2%),视中枢易于接受物像较清晰一眼的视觉传导,而抑制来自屈光不正较大的眼球的物像,久而久之屈光度较高的一眼的物像被抑制而形成弱视。即使两眼的屈光不正完全矫正,但两眼视网膜上形成的物像大小不等,物像大小之差超过5%时视中枢就很难将这一大一小的物像融合成1个。所以屈光参差性弱视的形成是两眼视网膜物像的不等,视中枢融像困难所出现的主动性抑制屈光不正度数较高一眼物像传导的结果。

  近视性屈光参差不易形成弱视,因为患者常用近视较轻的一眼视远,用近视程度较重的一眼视近。他们的注视性质一般为中心注视或旁中心注视,经屈光矫正后视力都能提高,但如果屈光参差太大,双眼出现明显的不等视,视中枢很难将双眼视网膜物像融合,不能形成双眼单视,则近视程度较重的一眼形成弱视。

  早在1932年Ames从理论上和临床上将双眼不等视确定为一个独立领域。Lancaster对影像不等进行了系统研究。现在国外检查双眼影像不等的仪器很多,目前广为使用的是粟屋忍设计的不等视检查图,但它只能检查双眼视网膜上的像差,不能测定保持融合和立体视的阈值,而双眼不等视检查的目的是测定保持双眼单视功能所允许的双眼像差的阈值。我国刘蔼年、颜少明应用双眼视觉分为一级同时视、二级融合、三级立体视的经典理论及红绿互补原理设计研制的《双眼影像不等视检查图》解决了同时可测得三项像差功能的问题,即视网膜像差功能、双眼融合像差功能、立体视双眼像差功能。

  4.形觉剥夺性弱视(deprivation amblyopia) 在婴幼儿视觉发育的关键期(3岁以前)由于角膜病、先天性白内障、完全性上睑下垂及患眼病而进行遮盖治疗时所引起的弱视称为形觉剥夺性弱视。因为它是发生在婴幼儿视觉发育的关键期,会对视力造成极其严重的损害。因此必须强调尽早去除剥夺因素,尽早进行弱视治疗,否则这种弱视将成为不可逆性。von Noorden认为,8岁以上儿童视觉已基本成熟,能抵制产生弱视的因素,不会发生弱视。

  5.先天性弱视(congenital amblyopia) 目前发病机制尚不清楚。von Noorden推测新生儿因急产、难产、助产等易发生视网膜黄斑部、视路出血,由此可能影响视功能的正常发育而导致弱视,而栗屋忍经临床观察、随访,发现新生儿视网膜黄斑出血能很快被吸收,并不会因此而引起弱视。

  有些先天性弱视是继发于先天性微小眼球震颤,这种震颤频率高,幅度小,不易观察,只有在眼底镜下才能发现,由于眼球经常处于高频、微小震颤状态,致使黄斑不能固视而产生弱视。

  粟屋忍将微小斜视性弱视(microtropia amblyopia)也视为一种单独类型的弱视。由于微小斜视外观上不易发现,就诊时间晚,黄斑中心凹长期处于抑制状态,最易引起牢固的旁中心注视。根据视网膜解剖生理特点,黄斑中心凹视锐最高,稍偏离中心凹一点视锐度就明显下降,如果长期用旁中心注视,中心凹长期受抑制而导致弱视。


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